DDA ou TDAH ou Hiperatividade
O tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade envolve aspectos complementares.
O primeiro deles é o esclarecimento detalhado acerca do transtorno e a variedade de sintomas, o curso do mesmo ao longo da vida (ao menos até o diagnóstico e a instituição de terapêutica apropriada) e as conseqüências no funcionamento social, profissional e familiar. Muitos pacientes necessitarão de psicoterapia em função de uma multiplicidade de comprometimentos nas diferentes áreas. Um tipo de abordagem muito utilizado nos EUA, que bem poderia ser considerada um tipo de psicoterapia latu sensu, é o acompanhamento do paciente por um profissional especializado em Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade, que serve como um "coach" (treinador, em inglês).
O "coach" estimula o paciente, adverte quanto às conhecidas áreas mais problemáticas, sinaliza conseqüências de um comportamento impulsivo, discute o comprometimento que ocorre nas vidas social, conjugal (muito comum, como vimos!) e profissional. O abuso e a dependência de álcool e drogas (especialmente cocaína) são muito comuns, especialmente nos homens, e devem ser tratados com profissionais de saúde mental (psiquiatra e psicólogo). Quadros depressivos e ansiosos devem também ser tratados com aqueles profissionais. Eventualmente são necessários tratamentos mais específicos para estas condições.
No caso de adultos casados, com freqüência algumas intervenções necessitam ser realizadas com o cônjuge. No caso de crianças e adolescentes, há programas de orientação e treinamento para pais e professores. Existem propostas muito interessantes de reestruturação do ambiente escolar e doméstico para crianças com Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade. Existem também várias recomendações que podem ser fornecidas ao paciente, de acordo com cada caso em particular, que amenizam suas dificuldades no dia-a-dia (tais como esquecimentos, etc.).
A terapêutica farmacológica deve ser tentada na absoluta maioria dos casos onde o diagnóstico é claro e há comprometimento na vida social, profissional ou acadêmica. A farmacoterapia pode não estar indicada em casos mais leves ou quando não há comprometimento evidente do funcionamento do indivíduo. Segundo alguns autores, há evidências (ao menos em crianças) do efeito aditivo de Psicoestimulantes, treinamento e orientação de pais e técnicas Cognitivo Comportamentais, o que pode sugerir maior eficácia de tratamento combinado, apesar de não existirem resultados inequívocos publicados até o momento. Existem muitos profissionais que prestam um desserviço à comunidade quando afirmam em meios de comunicação que os medicamentos "entorpecem" os pacientes, os tornam "robotizados", "zumbis" e que este é um meio artificial de controle da doença. Geralmente são profissionais que não podem receitar medicamentos, é claro. Estão desinformados e provavelmente nunca acompanharam de perto um número suficiente de pessoas com Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade antes e depois do tratamento farmacológico para observar a enorme diferença na vida destes indivíduos.
Vários fármacos já foram estudados no tratamento do Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade, havendo evidências mais sólidas de eficácia com os seguintes (os medicamentos não disponíveis comercialmente no Brasil estão assinalados com um asterisco):
PSICOESTIMULANTES, como o Metilfenidato (Ritalina, Ritalina LA, Concerta) e as Anfetaminas (Venvanse, Dexedrine*, Adderall*).
Os Psicoestimulantes são a primeira escolha no tratamento de Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade segundo o NIH - National Institute of Health, dos EUA. Nada menos que 90% de todas as crianças em tratamento para Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade nos EUA fazem uso de estimulantes. Existem mais de 170 estudos clínicos, com mais de 6.000 crianças avaliadas, demonstrando que 70% respondem com um único estimulante (o que é considerado muito bom, em medicina). Os psicoestimulantes melhoram não apenas os sintomas típicos de Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade (desatenção, impulsividade e hiperatividade), como também aqueles de condições coexistentes (especialmente ansiedade e depressão). Explosões de raiva e comportamento intempestivo também melhoram com metilfenidato.
A produção do Metilfenidato triplicou nos últimos dez anos, tendo o seu uso aumentado significativamente. Este aumento poderia significar várias coisas isoladamente ou associadas entre si : aumento da prevalência de Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade (improvável), mudanças no diagnóstico de Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade, tornando-o mais abrangente (improvável, já que se utilizando os critérios da DSM-IV apenas uma pequena quantidade de crianças recebe o diagnóstico), aumento do reconhecimento do Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade por parte dos médicos (bastante provável) e aumento do uso recreativo ou dependência ao produto. Quanto a este último aspecto, que merece ser avaliado com cuidado, cabe ressaltar que embora existam evidências de dependência em estudos com animais, não está claro se o metilfenidato pode causar euforia e dependência em seres humanos. Segundo o NIH Consensus Development Conference on Diagnosis and Treatment of Attention Deficit Hyperactivity Disorder, ocorrido em novembro de 1998 nos EUA, os dados obtidos em programas de monitorização em escolas mostra que não tem ocorrido aumento do abuso de metilfenidato (por exemplo, triturando e cheirando o comprimido), este último ocorrendo com frequência muito menor que o uso de maconha ou cocaína. O uso não médico (portanto, abuso ou dependência) de metilfenidato tem permanecido constante ao longo dos anos em cerca de 1%, portanto desprezível.
Os eventos adversos observados com o uso de psicoestimulantes ocorrem em apenas cerca de 4% dos pacientes e são os seguintes : insônia, diminuição do apetite, dores de estômago e cabeça e vertigem. Algumas crianças desenvolvem tiques quando iniciam o uso de estimulantes, mas não se sabe se a medicação causa os tiques ou se ela simplesmente revela uma condição pré-existente (crianças que têm Doença de Tourrette, caracterizada por múltiplos tiques, pioram quando usam psicoestimulantes).
Antigamente havia a crença de que o uso de estimulantes retardaria o crescimento de crianças e por isso se recomendava os "feriados" (alguns dias ou o final de semana) ou "férias" (meses) terapêuticas. O estudo de Mannuzza, Klein e Bonagura de 1991, considerado como referência mundial, revela que isto não ocorre. O uso de metilfenidato apenas se associa a um menor ganho de peso (não de altura).
Antidepressivos podem diminuir a agressividade, melhorando também os sintomas de ansiedade e depressão freqüentemente observados em portadores de Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade.
Clonidina (Atensina), um medicamento para tratamento de hipertensão arterial, parece estar associada a resposta favorável em bom número de casos.
Neurolépticos: devem ser restritos a casos muito especiais, em geral quando os estimulantes promovem aumento do comportamento motor ou quando existe déficit cognitivo associado (retardo mental).
Jamais faça uso de qualquer medicamento sem o acompanhamento de um médico. Consulte-o também sobre a necessidade de outros tipos de tratamento reconhecidos.
Um aspecto bastante atual no tratamento não-medicamentoso do Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade (pode ser feito isoladamente ou em conjunto com o uso de medicamentos, dependendo do caso) é a chamada Reabilitação Cognitiva, que merece ser mencionada. Consiste em treinamento e desenvolvimento da capacidade atentiva por meio de exercícios planejados e hierarquizados. Freqüentemente, emprega-se software especializado e técnicas de controle.
Já vou me adiantando porque sei que alguém vai ter "uma brilhante idéia" : Por favor ! Não adianta ser um bom programador e ter uma vaga idéia sobre Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade e resolver lançar no mercado um programa de "treinamento de atenção para pessoas com Transtorno do Déficit de Atenção com ou sem Hiperatividade". Existe um extenso arcabouço teórico na elaboração destes programas, envolvendo neuroanatomia, neurofisiologia, terapia comportamental e cognitiva, além de neuropsicologia.
Médico Psiquiatra Prof. Dr. Paulo Mattos
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